|
Недостаточность правого предсердно-желудочкового отверстия (недостаточность трикуспидального клапана)
При этом пороке сердца происходит регургитация крови во время сиотолы из полости правого желудочка
в правое предсердие.
Выделяют следующие формы клапанной недостаточности:
- органическая недостаточность трехстворчатого клапана (неполное закрытие правого венозного отверстия
может быть обусловлено как поражением створок клапана
- функциональная или относительная недостаточность (расширением правого желудочка)
Наиболее частой причиной недостаточность трикуспидального клапана возникает в результате:
- ревматизме
- инфекционном эндокардите
- разрыв (отрыв) хорд или папиллярных мышц
Трехстворчатый клапан повреждается почти у половины больных карциноидным синдромом вследствие
фиброза хорд (часто в сочетании со стенозом правого венозного отверстия и пороком клапана легочной артерии).
Врожденные изменения трехстворчатого клапана встречаются редко. Обычно его органическое
поражение сочетается с другими пороками сердца.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается у больных с выраженной дилатацией
полости желудочка, которая обусловлена высокой легочной гипертензией или диффузным поражением
миокарда (при миокардитах, кардиомиопатиях, иногда при тяжелом тиреотоксикозе).
Вследствие регургитации крови в правое предсердие, его конечный диастолический объем и
конечное диастолическое давление существенно повышаются, что приводит к дилатации предсердия и
гипертрофии его стенок.
Ввиду ограниченных компенсаторных возможностей предсердия, рано возникают признаки застоя в
большом круге кровообращения: повышается венозное давление, увеличивается печень, появляется
положительный венный пульс (набухание вен шеи в период систолы желудочков).
При осмотре грудной клетки иногда удается выявить систолическое втяжение передней стенки
грудной клетки. Характерный систолический шум лучше выслушивается в третьем или четвертом
межреберье у правого края грудины. Он редко бывает громким, но, обычно занимает всю систолу.
При остро возникшей недостаточности (вследствие инфекционного эндокардита или травмы) шум
обычно малоинтенсивный и наблюдается лишь в первой половине систолы. При значительном увеличении
правого желудочка этот систолический шум может выслушиваться и у левого края грудины, а иногда даже и
на верхушке.
В отличие от шума митральной регургитации, систолический шум недостаточности трехстворчатого
клапана на высоте вдоха отчетливо усиливается (симптом Риверо- Карвалло), что подтверждается
и на фонокардиограмме. Систолический шум у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана
изменчив и часто исчезает.
Инструментальные исследования
На ЭКГ обнаруживают отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение зубца Р во
II- III стандартных и правых грудных отведениях.
При рентгеновском исследовании находят дилатацию правого желудочка и правого предсердия.
Это подтверждает и эхокардиография, определяющая также парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика недостаточности трехстворчатого клапана сложна. Если есть систолический шум в области
нижней части грудины, то важно определить его интенсивность во время глубокого вдоха.
Однако, как уже указывалось, систолический шум может отсутствовать, а при сочетанных
пороках сердца его трудно отличить от других шумов.
Этот порок следует ожидать у больных со значительным увеличением сердца, и, в том числе правого
желудочка, при выраженном преобладании застойных явлений в большом круге. При этом наряду
с повышением венозного давления, набуханием шейных вен, значительным увеличением печени,
определяется ее пульсация, совпадающая с систолой желудочка, систолический венный пульс,
систолическое втяжение передней стенки грудной клетки.
Правильному распознаванию порока помогает регистрация венного пульса и пульсации печени,
а также- эхокардиографически подтвержденное выраженное увеличение правых предсердия и
желудочка.
Диагноз можно уточнить также регистрацией давления в правом предсердии. В норме, в период
систолы желудочков, давление в полости правого предсердия достигает 5- 6 мм рт. ст. При большой
регургитации оно увеличивается до 25- 30 мм рт. ст. вследствие поступления крови из правого
желудочка; при небольшой регургитации повышается до 10- 15 мм рт. ст.
Стеноз трикуспидального клапана.
Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверстия ревматического происхождения
(трикуспидальный стеноз) обычно сочетается с другими ревматическими пороками, встречаясь у
14% этих больных.
Этот стеноз может быть и врожденным или обусловленным миксомой правого предсердия,
карциноидным синдромом.
При этом пороке, в результате сужения отверстия, создается препятствие для наполнения правого
желудочка в период диастолы.
Это приводит к перегрузке правого предсердия и быстрому возникновению застойных явлений
в большом круге кровообращения.
Объем правого предсердия увеличивается. Давление в нем в период систолы предсердий
достигает 20 мм рт. ст. и более. Существенно повышается градиент давления в предсердии и желудочке.
Инструментальные исследования
Увеличение правого предсердия подтверждается рентгеновским и эхокардиографическим исследованиями.
При выслушивании усилен I тон у мечевидного отростка; на фонокардиограмме иногда регистрируют тон
открытия. В этой же области определяют и диастолический шум с характерным пресистолическим
усилением (максимально- на высоте глубокого вдоха).
На ЭКГ увеличена амплитуда зубца Р во II, III и в I грудном отведениях.
При эхокардиографии изображение трехстворчатого клапана получается далеко не
во всех случаях. При его локации признаки стеноза те же, что и при стенозе левого венозного
отверстия.
Сужение правого прсдсердно-желудочкового отверстия следует заподозрить при ярко выраженных
признаках застоя в большом круге кровообращения.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагноз подтверждается обнаружением диастолического шума и выявлением тона открытия клапана.
Дифференциальную диагностику чаще проводят с митральным стенозом. В отличие от последнего, при
трикуспидальном стенозе застойные явления в малом круге не выражены. Аускультативные признаки
порока лучше выслушиваются у грудины и усиливаются на высоте вдоха.
Следует иметь в виду, что оба эти порока могут сочетаться. Диагноз стеноза трехстворчатого
отверстия надежно подтверждается лишь при ангиокардиографии.
|
|
