Atrial Fibrillation (AF)

мерцательная аритмия

Антиаритмическая терапия. Кардиоверсия

Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.

У больных с постоянной формой существует 2 основных пути лечения аритмии: восстановление и поддержание синусового ритма или контроль желудочкового ритма при сохранении ФП.

Преимущества этих двух подходов оцениваются в настоящее время в продолжающихся клинических исследованиях.

Кардиоверсия

Восстановление синусового ритма часто производят при персистирующей ФП в плановом порядке. Однако если аритмия является основным фактором острой СН, гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС, восстановление синусового ритма следует проводить немедленно.

При кардиоверсии всегда существует риск тромбоэмболии, который существенно снижается при начале антикоагулянтной терапии до процедуры.

Риск тромбоэмболии повышается при наличии ФП более 48 часов.Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Фармакологическое восстановление ритма

Лекарственный подход проще, но менее эффективен. В некоторых случаях ФВР может быть выполнено даже дома. Главный риск – токсичность антиаритмических препаратов.

Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после начала приступа ФП. У большинства таких пациентов это первый приступ ФП. У большой части пациентов с недавно развившейся ФП в течение 24-48 часов происходит спонтанная кардиоверсия.

Спонтанное восстановление синусового ритма реже происходит у больных с длительностью ФП более 7 дней до начала лечения, а эффективность терапии у больных с постоянной формой ФП, также значительно ниже.

Рекомендации по применению фармакологических препаратов для восстановления синусового ритма при ФП представлены в таблицах 3-5. Алгоритмы фармакологического лечения ФП приведены на рисунках 5-8. В каждой категории препараты перечислены по алфавиту.

таблица 1 Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью менее 7 дней (включительно)

Препарат	Способ назначения	Тип рекомендаций	Уровень доказательности
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид Флекаинид Ибутилид Пропафенон Амиодарон Хинидин	Внутрь Внутрь или в/в В/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь	I I I I IIa IIb	A A A A A В
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид Дигоксин Соталол	Внутривенно Внутрь или в/в Внутрь или в/в	IIb III III	С А А

таблица 2 Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью более 7 дней

Препарат	Способ назначения	Тип рекомендаций	Уровень доказательности
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид Амиодарон Ибутилид Флекаинид Пропафенон Хинидин	Внутрь Внутрь или в/в Внутривенно Внутрь Внутрь или в/в Внутрь	I IIA IIA IIb IIb IIb	A A A B B В
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид Соталол Дигоксин	Внутривенно Внутрь или в/в Внутрь или в/в	IIb III III	С А C

таблица 3 Рекомендованные дозы препаратов, применяемых для фармакологического восстановления синусового ритма при ФП

Препарат*	Способ назначения	Дозировка**	Возможные побочные эффекты
Амиодарон	Внутрь	В стационаре: 1,2-1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день или 30 мг/кг веса однократно в день Амбулаторно: 600-800 мг в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день	Гипотензия, брадикардия, удлинение QT, тахикардия типа пируэт (редко), диспепсические явления, запор, флебит (при внутривенном введении)
Амиодарон	Внутривенно /внутрь	5-7 мг/кг веса в течение 30-60 мин, затем 1,2-1,8 г в день медленно внутривенно или в несколько приемов внутрь до 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день	Гипотензия, брадикардия, удлинение QT, тахикардия типа пируэт (редко), диспепсические явления, запор, флебит (при внутривенном введении)
Дофетилид	Внутрь	Клиренс креатинина (мл/мин) >60 40-60 20-40 <20 Доза (мкг 2 р/д) 500 250 125 противопоказан	Удлинение QT, тахикардия типа пируэт; требуется коррекция дозы в зависимости от функции почек, массы тела и возраста
Флекаинид	Внутрь	200-300 мг***	Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением
Флекаинид	Внутривенно	1,5-3,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***	Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением
Ибутилид	Внутривенно	1 мг в течение 10 минут; при необходимости повторить введение 1 мг	Удлинение QT, тахикардия типа пируэт
Пропафенон	Внутрь	450-600 мг	Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением 1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***
Пропафенон	Внутривенно	1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***	Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением 1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***
Хинидин****	Внутрь	0,75-1,5 г в несколько приемов в течение 6-12 часов, обычно в сочетании с препаратом, снижающим ЧСС	удлинение QT, тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, гипотензия

* – Препараты приведены в алфавитном порядке
** – Дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных производителями
*** – Существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожностью или вообще не использовать
**** – использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице. Хинидин следует применять с осторожностью.

в начало страницы

Электрическая кардиоверсия

Кардиоверсия постоянным током представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с внутренней активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. Кардиоверсия выполняется натощак и под соответствующим общим наркозом во избежание болевых ощущений при нанесении разряда.

Короткодействующие препараты для анестезии или седативные препараты, не отключающие сознание, предпочтительнее, потому что пациенты должны быстро прийти в себя и не должны оставаться в стационаре на ночь.

Электрический разряд должен быть точно синхронизирован с комплексом QRS, и сигналом к нанесению разряда является появление зубца R на мониторе. Отведение для наблюдения за зубцами следует выбирать не только по наивысшей амплитуде зубца R, но и по хорошей видимости зубцов Р, что облегчает оценку результата процедуры.

При трепетании предсердий начальная мощность разряда монофазной кривой может быть низкой (50 Дж). Более высокая мощность разряда требуется для кардиоверсии ФП. Начинать следует с по меньшей мере 200 Дж.

Энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до достижения максимума в 400 Дж. При двухфазной кривой требуется более низкая мощность. Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

Трансвенозная электрическая кардиоверсия

Методика внутреннего нанесения разряда постоянного тока высокой мощности (200-300 ДЖ) для кардиоверсии ФП была предложена S. Levy и соавт. в 1988 г., которые использовали для этого катетер, введенный в правое предсердие и сигнальную пластину.

Для проведения внутренней кардиоверсии разрядом низкой мощности не требуется общего наркоза, проводится лишь введение седативных препаратов. Среди показаний к ее проведению – наличие имплантированных искусственных водителей ритма, дефибрилляторов или устройств для дозированного введения лекарственных препаратов.

в начало страницы

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными искусственными водителями ритма и дефибрилляторами

Кардиоверсию у больных с имплантированными искусственными водителями ритма и дефибрилляторами можно провести достаточно легко и безопасно при соблюдении мер предосторожности во избежание повреждения вышеуказанных устройств. Непосредственно до и после кардиоверсии следует снять информацию с имплантированного устройства для того, чтобы убедиться в его нормальной работе, а при необходимости – провести перепрограммирование для увеличения мощности генератора импульсов.

Внутренная кардиоверсия с низкой мощностью у пациентов с имплантированными искусственными водителями ритма, при которой электрода располагаются в правом предсердии и коронарном синусе или левой легочной артерии с энергией 10-20 Дж, не влияет на работу искусственного водителя ритма.

в начало страницы