Отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения
Искать - заболевания сердечно-сосудистой системы на Rambler.ru
Искать - заболевания сердечно-сосудистой системы на Rambler.ru
Контакты: телефоны, факс, схема проезда, E-mailКарта сайта
Заболевания сердечно-сосудистой системы

Распечатать

E-mail

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Экстрасистолия

Тахикардия

Брадикардия

Мерцание предсердий

Трепетание предсердий

Желудочковые аритмии

Диагностика аритмий

Хирургическое лечение тахиаритмий


Хирургическое лечение брадиаритмий


Бивентрикулярный ЭКС в лечении ХСН

Форум

Гостевая книга


Антиаритмическая терапия



Терапия аритмий

Навигация по разделу:

Диагностика аритмий

ЭФИ - электрофизиологическое исследование нарушений сердечного ритма.


Синусовые аритмии

К ним относят брадикардию и тахикардию.

Брадикардия

может возникать при физиологических состояниях (повышение тонуса блуждающего нерва у здоровых людей, спортсменов) и не требовать лечения. Но чаще в ее основе лежат патологические процессы - поражение синусового узла, внутричерепная гипертензия, гипотиреоз, гипотермия, задний инфаркт миокарда, прием бета-адреноблокаторов или антагониста кальция - верапамила.

Во всех этих ситуациях лечебные меры необходимы. Проведение специальных видов стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик. Для увеличения частоты сердечног о ритма принимаю внутрь препараты беллотаминала и при отсутствии пониженного давления - коринфар.

Контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии.

Выраженная брадикардия

- с клиническими проявлениями.

Если нет противопоказаний, назначают атропина сульфат в/м или в/в, при необходимости введение можно повторить. Реже применяют внутрь. Эффективность препарата во многих случаях недостаточна, он не всегда хорошо переносится.

При отсутствии ИБС можно в/в ввести изопреналин.

Синусовая тахикардия

(сопровождается увеличением ЧСС до 100-180 уд/мин).

Лечение начинают с устранения провоцирующего фактора (исключение или значительное уменьшение потребления табака, алкоголя, кофе, крепкого чая и других стимуляторов, сокращение дозы и/или отмена симпатомиметических средств, включая сосудосуживающие капли в нос).

Возможно назначение небольших доз бета-адреноблокаторов, чаще внутрь. При сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды, однако следует учитывать их проаритмический эффект. В этой ситуации нормализовать синусовый ритм можно достичь, применяя диуретики, особенно в комбинации с калийсберегающими препаратами, ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента.

Синдром тахикардия - брадикардия.

Если имеется истинная дисфункция или слабость синусового узла, требуется отмена антиаритмических средств с проаритмогенным эффектом. Чаще всего пациенты, особенно пожилые, нуждаются в искусственном водителе ритма.


в начало страницы


Наджелудочковые аритмии

Частая наджелудочковая экстрасистолия

Антиаритмические средства назначают, если симптомы аритмии клинически выражены (жалобы на упорные и частые сердцебиения, перебои, снижение трудоспособности, чувство страха) или при наличии эпизодов аллоритмий (бигеминия, тригеминия и т. д.).

Применяют дизопирамид, реже новокаинамид и пропафенон. Больным с ИБС, а также иногда при гипотироидных состояниях можно назначать антагонисты кальция - верапамил и дилтиазем.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Возникает нередко под действием физиологических факторов (стресс, физическое перенапряжение, пубертатный период, беременность, климакс) или патологических состояний (тиреотоксикоз, желудочно-кишечные расстройства, болезни желчного пузыря, почек, сердечно-сосудистые заболевания).

Необходимо исключить интоксикацию дигиталисом. Это особенно важно при предсердной тахикардии или тахикардии из АВ соединения. Препараты дигиталиса отменяют либо уменьшают их дозировку.

При гипокалиемии восполняют внутриклеточный калий.

Купирование приступа начинают с мер(вегетативные пробы), способных повысить тонус блуждающего нерва (задержка дыхания, резкие приседания, даже небезопасное надавливание на область сонных артерий). Лишь после этого и при более тяжелых пароксизмах прибегают к в/в введению лекарственных средств: дизопирамид , иногда хинидин, верапамил или дилтиазем . Верапамил особенно показан при политопной предсердной тахикардии.

В случае неэффективности антагонистов кальция после их отмены назначают бета-адреноблокаторы. При рефрактерности к вышеперечисленным средствам или сразу - амиодарон в/в.

Сердечные гликозиды умеренно эффективны лишь при сердечной недостаточности.

При неясном генезе тахикардии (WPW - синдром) - верапамил и сердечные гликозиды противопоказаны.


в начало страницы


Синдром WPW

Синдром WPW, узкий и широкий комплекс QRS, снижение функции левого желудочка или высокая гипертония. При сопутствующей терапии бета-адреноблокаторами иногда помогает аденозин в/в. Следует учесть, что аденозин может вызвать АВ блокаду, противопоказан при мерцании или трепетании предсердий, удлинении интервала QT из-за риска развития двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии и удлинения проводимости, особенно в случаях мерцания и трепетания предсердий при наличии аномального дополнительного пучка проведения.

В/в введение сульфата магния относительно малоэффективно, хотя его иногда назначают при политопной предсердной тахикардии.

Тахикардия при синдроме WPW

Требуется повышенное внимание: у больных с этим синдромом возможен риск внезапной смерти.

Купирование или предупреждение пароксизмов тахикардий при синдроме WPW.

Вводят в/в новокаинамид, пропранолол. В особо тяжелых и резистентных случаях прибегают к электрической дефибрилляции.

Рецидивы предупреждают назначением внутрь новокаинамида, соталола, аллопенина, дизопирамида или амиодарона.

Синдром WPW и мерцательная аритмия при высокой частоте желудочковых сокращений.
Из-за риска развития фибрилляции желудочков необходима срочная электрическая кардиоверсия. В случае незначительного повышения частоты желудочковых сокращений для купирования пароксизма в/в вводят новокаинамид, который замедляет проводимость по дополнительному пути.

Назначать дигоксин и верапамил опасно, так как велик риск фибрилляции желудочков.

Следует избегать также дилтиазема (верапамил, изоптин) и бета-адреноблокаторов. При наличии сердечной недостаточности наиболее эффективна электрическая кардиоверсия. Для профилактики пароксизмов, особенно перед хирургическим вмешательством, может оказаться полезным амиодарон.


в начало страницы


Желудочковые аритмии

Желудочковая экстрасистолия

Возможны изолированные единичные или частые желудочковые экстрасистолы, парные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия), политопные (из разных мест миокарда), интерполированные или вставочные экстрасистолы.

Наиболее опасны ранние желудочковые экстрасистолы и особенно желудочковая тахикардия.

Периоды последней могут быть короткими и продолжительными, нестойкими и стойкими, иметь особый характер - пароксизмы двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. К смерти часто приводит желудочковая фибрилляция.

Каждый 4-й больной при естественном течении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без специального профилактического лечения умирает в течение 2 лет.

Стойкие желудочковые тахикардии и фибрилляции желудочков - основная причина внезапной смерти, которая наблюдается в 80% случаев у больных с ИБС и реже (13-20% случаев) у людей без ее явных признаков. Особенно часто желудочковые аритмии возникают у пациентов с острым инфарктом миокарда.

Жизнеопасные аритмии бывают преимущественно у больных с грубыми морфологическими изменениями в сердце; так называемые идиопатические аритмии, возникающие без поражения сердца, очень редки.

Желудочковые экстрасистолы обычно обусловлены грубыми морфологическими изменениями в сердце или воспалительным процессом. Реже их появление связано с приемом сердечных гликозидов, производных фенотиазина, трициклических антидепрессантов и антиаритмических средств (проаритмический эффект).

  • Редкая экстрасистолия, особенно исчезающая при физической нагрузке. Антиаритмические препараты обычно не используют. Применяют седативные средства, транквилизаторы.
  • Частая, политопная и особенно ранная желудочковая экстрасистолия при остром инфаркте миокарда. Применяют в/в, иногда в/м лидокаин, реже - в/в или в/м бета-адреноблокаторы (пропранолол), при резистентных формах - амиодарон.
  • Аритмия, вызванная передозировкой дигиталиса (нет гипокалиемии). Отменяют препараты калия. В случае гипокалиемии препараты калия (в/в или внутрь) нередко устраняют желудочковые экстрасистолии, вызванные дигиталисом. В/в введение лидокаина снимает экстрасистолы (однако этот препарат неэффективен при дигиталисных тахикардиях из АВ соединения). Применяют в/в фенитоин.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия чаще всего в ее основе лежат различные формы ИБС (острый инфаркт миокарда, перенесенный инфаркт миокарда, осложненный аневризмой левого желудочка, стенокардия, гипертоническое сердце; а также миокардиты и кардиомиопатии, ревматические клапанные пороки сердца, синдром WPW, синдром удлиненного интервала QT; тяжелые метаболические нарушения).

Подобная аритмия может возникнуть при гипертироидизме, с развитием или без тиреотоксического сердца, при гипоксемии, нарушении кислотно-щелочного баланса, гиперкалиемии.

  • Идиопатическая стойкая мономорфная желудочковая тахикардия, вызываемая физической нагрузкой или адренергической стимуляцией. Вводят в/в аденозин и верапамил, иногда - бета-адреноблокаторы + верапамил. Пароксизм длительной желудочковой тахикардии и высокая частота сердечных сокращений могут привести к тяжелой сердечной недостаточности, возможны синкопальные состояния. Холтеровское мониторирование ЭКГ показало, что короткие пароксизмы желудочковой тахикардии у больных с ИБС могут протекать бессимптомно.
  • Стойкий пароксизм желудочковой тахикардии, продолжающийся более 30 секунд. Опасен внезапной остановкой сердца. (Нестойкий проходит самостоятельно в течение 30 секунд и менее.)
  • Купирование пароксизмов. Часто применяют новокаинамид и дизопирамид. Однако в случае острого инфаркта миокарда более эффективен и безопасен лидокаин, так как он не вызывает гипотензии и усугубления сократительной функции сердца. Возможно применение пропафенона и мексилетина.
  • Длительная желудочковая тахикардия. Эффективен этацизин, а при рефракторной тахикардии - амиодарон и соталол. Пропранолол, введенный в/в, оказывает эффект в 70-80% случаев. Наиболее действенны препараты 1 С подкласса, а также амиодарон и соталол.
  • Стойкая желудочковая тахикардия и отсутствие эффекта медикаментозного лечения. Показана электроимпульсная терапия.
  • Предупреждение пароксизмов желудочковой тахикардии у перенесших инфаркт миокарда (соответственно уменьшение риска внезапной смерти). Эффект может быть достигнут с помощью бета-адреноблокаторов.
  • Предупреждение пароксизмов желудочковой тахикардии у перенесших инфаркт миокарда с фракцией выброса более 30%. Достигается приемом антиаритмических препаратов. При нарушении функции левого желудочка (фракция выброса менее 30%) они значительно менее эффективны и почти не уменьшают риск внезапной смерти.
  • Перенесенный инфаркт миокарда и сердечная недостаточность с фракцией выброса 30% и менее. Профилактический эффект может быть достигнут применением амиодарона По данным многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, у 6500 больных амиодарон на 13% снизил общую летальность и на 29% количество случаев смерти (АТМА, 1997). Явный эффект наблюдался у больных с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса. Перспектива для таких больных с желудочковой тахикардией - имплантируемые дефибрилляторы с контролируемым автоматическим включением в момент фибрилляции желудочков либо остановки сердца, а также широкое внедрение реваскуляри-зации миокарда и резекции имеющейся аневризмы сердца.
  • Пароксизмальная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия с частотой более 200 уд/мин. Опасна для жизни, может протекать с коллапсом и потерей сознания. Возникает чаще всего у больных с удлиненным интервалом QT, особенно вследствие неконтролируемой терапии антиаритмическими средствами, а также как составная часть синдрома удлиненного интервала QT.

Факторы риска: гипокалиемия, брадикардия, миокардит, ишемия, прием некоторых лекарственных средств, в частности антиаритмических - хинидина, новокаинамида, дизопирамида, этмозина (морицизина), пропафенона, амиодарона, соталола, сердечно-сосудистых - бепридила, индапамида, кетансерина, прениламина, пробукола и других групп лекарств - астемизола, дроперидола, галоперидола, эритромицина, итроконазола, кетоконазола, мапротилина, пентамидина и терфенадина.

Экстренные меры: отмена антиаритмических препаратов (либо других провоцирующих лекарств), введение препаратов калия и магния в/в при контроле за электролитами крови, срочная электрическая стимуляция предсердий, желудочков или области АВ соединения с частотой 90-100 имп/мин, введение в/в изопротеренола при брадикардии и бета-адреноблокаторов, если брадикардии нет. Для профилактики рецидивов назначают внутрь бета-адреноблокаторы.


в начало страницы

Аритмии

Анатомия проводящей системы сердца (смотреть)

Анатомия проводящей системы сердца

Радиочастотная аблация

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма РЧА - при WPW синдроме, AV - узловой, реципрокной тахикардии, трепетании и мерцании предсердий

Ангиопластика

Показания и этапы ангиопластики

Стенты применяемые при ангиопластике

ЭКС

Имплантация и реимплантация ЭКС - показания, виды электрокардио-
стимуляторов, технические параметры


Rambler's Top100