Отделение сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения
Искать - заболевания сердечно-сосудистой системы на Rambler.ru
Искать - заболевания сердечно-сосудистой системы на Rambler.ru
Контакты: телефоны, факс, схема проезда, E-mailКарта сайта
Заболевания сердечно-сосудистой системы

Распечатать

E-mail

Ишемическая болезнь сердца

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Аневризмы левого желудочка

Коронарография

Ангиопластика


Миниинвазивная хирургия ИБС


Аорто-коронарное шунтирование


Форум

Гостевая книга

Терапия при инфаркте миокарда




Лечение в зависимости от данных ЭКГ и длительности боли.

Лечение, направленное на восстановление перфузии, снижает летальность инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса, если оно начато в первые 12 ч.

Тромболизис высокоэффективен, но возможности его ограничены: вероятность восстановления перфузии не превышает 80% (частота ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с плацебо возрастает) возможны тяжелые кровотечения; показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25—35%). В связи с этим во многих учреждениях вместо или в дополнение к тромболизису проводят экстренную баллонную коронарную ангиопластику.

Преимущества баллонной коронарной ангиопластики включают высокую вероятность восстановления перфузии (95%), снижение частоты ранней постинфарктной стенокардии и повторного инфаркта миокарда, отсутствие внутричерепных кровоизлияний, уменьшение длительности пребывания в стационаре и возможность лечения тех, кому не показан тромболизис. В некоторых случаях баллонная коронарная ангиопластика — метод выбора. Если баллонная коронарная ангиопластика невозможна, повторно рассматривают вопрос о тромболизисе или о переводе больного туда, где можно выполнить баллонную коронарную ангиопластику.

Депрессия сегмента ST. Основные методы лечения — медикаментозный (без тромболитиков) либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика. При инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST летальность составляет 10—18%, вероятность многососудистого поражения выше, а фракция выброса левого желудочка ниже, чем при инфаркте миокарда без депрессии ST. При лечении тромболитиками отмечена тенденция к увеличению летальности, поэтому в этой группе их обычно не назначают.

Только ишемические зубцы T. Основной метод лечения — медикаментозный (без тромболитиков). Применение тромболитиков преимуществ не дает. При невозможности исключить инфаркт миокарда выполняют ЭхоКГ для выявления нарушений локальной сократимости и коронарная ангиография.

Нормальная ЭКГ Основной метод лечения — медикаментозный (без тромболитиков). Если на ЭКГ в динамике — норма, то вероятность инфаркта миокарда мала.

Подъем сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса. Основные методы лечения — тромболизис либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика. Тромболитики снижают летальность инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса, подъема сегмента ST при переднем и нижнем инфаркте миокарда, если тромболизис проводят в первые 24ч (наилучшие результаты — в первые 12ч).

Длительность болевого синдрома

(при наличии подъема ST или блокады левой ножки пучка Гиса)

Менее 6 ч. Основные методы лечения — тромболизис либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика. Иногда инфаркт миокарда удается предотвратить.

6—12 ч, сохраняющаяся боль. Основные методы лечения — тромболизис либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика.

6—12 ч, отсутствие боли. Основные методы лечения — тромболизис, медикаментозное лечение (без тромболитиков) либо экстренная баллонная коронарная ангиопластика. Попытки восстановления перфузии обычно предпринимают только при обширном инфаркте миокарда (передний инфаркт миокарда с подъемом ST в пяти и более отведениях). Если зона инфаркта небольшая или повышен риск кровотечений (у пожилых, при артериальной гипертонии и т.д.) — медикаментозное лечение без тромболизиса.

12—24 ч, сохраняющаяся боль. Основной метод лечения — экстренная баллонная коронарная ангиопластика. Боль свидетельствует о сохранении жизнеспособного миокарда (периодическое открытие и закрытие просвета артерии или развитые коллатерали). Вероятность успеха тромболизиса тем выше, чем раньше начато лечение. Напротив, вероятность восстановления перфузии при баллонной коронарной ангиопластике не зависит от времени.

12—24 ч, отсутствие боли. Основной метод лечения — медикаментозный (без тромболитиков). Эффективность тромболизиса не доказана.

Более 24 ч. Основной метод лечения — медикаментозный (без тромболитиков).


в начало страницы

Тромболизис

Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тромболитики превращают плазминоген в активный фермент плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба. Различия между препаратами сводятся к степени вызываемого ими генерализованного фибринолиза (что определяет потребность в терапии гепарином), побочным эффектам и стоимости. Хотя частота раннего (в течение 90 мин) восстановления перфузии для разных препаратов неодинакова, к 3-му часу она выравнивается. Результаты крупных контролируемых испытаний прошлых лет свидетельствуют о том, что все тромболитики одинаково улучшают функцию левого желудочка и снижают летальность.

Тромболитики

Стрептокиназа. Наиболее дешевый препарат; наименьшая вероятность внутричерепного кровоизлияния.

Урокиназа. Стоит дорого. Преимущества перед стрептокиназой не доказаны. Обычно проводится кратковременное в/в введение гепарина, однако эффективность его не установлена.

Анистреплаза. Стоит дорого. Преимущества перед стрептокиназой не доказаны. Избегать при перенесенной в течение последних нескольких месяцев бактериологически подтвержденной стрептококковой инфекции, а также при аллергии к стрептокиназе и анистреплазе или их применении в предшествующие 1—2 года. Возможность струйного введения облегчает применение препарата на догоспитальном этапе. Не требуется в/в введения гепарина.

Алтеплаза. Стоит дорого. Наибольший риск внутричерепного кровоизлияния. При ускоренном введении, применении гепарина в/в и раннем (4 ч) начале терапии — некоторое повышение выживаемости по сравнению с применением стрептокиназы. Для поддержания проходимости коронарной артерии необходимо немедленное в/в введение гепарина. Tерапию гепарином продолжают в течение 3—7 сут.


в начало страницы

Побочные эффекты тромболизиса

Кровотечение

Незначительное (из места пункции, изо рта, из носа). Для предупреждения кровотечения — сократить количество инвазивных процедур.Лечение: прижать кровоточащий участок.

Тяжелое (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные — 5%, внутричерепные — 0,5—1,0%. Любое неврологическое нарушение (очаговые симптомы или выраженные психические расстройства) следует считать проявлением внутричерепного кровоизлияния, пока не проведена "компьютерная томография" (КТ). Срочно определить гемоглобин и гематокрит, количество тромбоцитов, "протромбиновое время" (ПВ), "активированное частичное тромбопластиновое время" (АЧТВ), фибриноген; начать лечение до получения результатов. Лечение: прекратить введение тромболитика и гепарина; отменить аспирин. Для устранения эффектов гепарина ввести протамин, 50 мг в/в за 1—3 мин. При артериальной гипотонии или снижении гематокрита < 25% — переливание эритроцитарной массы. При подозрении на низкий уровень фибриногена — криопреципитат, 10 доз в/в. При продолжающемся кровотечении повторить введение криопреципитата, ввести 2 дозы свежезамороженной плазмы; при неэффективности — аминокапроновую кислоту, 5 г в течение 1 ч. Если несмотря на принятые меры кровотечение продолжается, показано переливание тромбоцитарной массы (даже при нормальном количестве тромбоцитов).

Лихорадка.

Возникает у 5% больных, получающих стрептокиназу или анистреплазу. Лечение: аспирин или парацетамол.

Артериальная гипотония.

Возникает у 10—15% больных, получающих стрептокиназу или анистреплазу. Артериальная гипотония — не аллергическая реакция (за исключением анафилаксии). Лечение: инфузионная терапия. Замедлить или временно прекратить введение стрептокиназы и анистреплазы. Возобновить при "артериальное давление" (АД) 90 мм рт ст.

Сыпь.

Возникает у 2—3% больных, получающих стрептокиназу или анистреплазу. Если полная доза не введена, показано введение 50 мг алтеплазы или экстренная коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика. Лечение: прекратить введение стрептокиназы и анистреплазы. Дифенгидрамин, 50 мг в/в или внутрь. В тяжелых случаях — кортикостероиды ( гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 ч).

Озноб.

Возникает как реакция на распад плазминогена. Лечение: петидин, 25 мг в/в.


в начало страницы

Реперфузионные аритмии

Брадикардия, полная АВ-блокада. Чаще всего — при нижнем инфаркте миокарда. Обычно проходит через несколько минут. Лечение: атропин, инфузионные растворы. Изредка — временная "электрокардиостимуляция" (ЭКС).

Рефлекс Бецольда—Яриша. В миокарде, снабжаемом правой коронарной артерией, находится большое количество афферентных волокон блуждающего нерва. В ответ на внезапное восстановление перфузии иногда резко повышается парасимпатический тонус. Проявления: выраженная брадикардия и артериальная гипотония. Лечение: атропин, инфузионные растворы, временная ЭКС. При сохраняющейся гипотонии и брадикардии — вазопрессорные препараты: метараминол 0,5—5,0 мг струйно; норадреналин, 0,5—30,0 мкг/мин в/в, или фенилэфрин, 0,2 мг в/в струйно медленно.

Идиовентрикулярный ритм. Лечение: при "частота сердечных сокращений" (ЧСС) 120 мин без артериальной гипотонии лечения не требует.

Желудочковая тахикардия. Пробежки желудочковой тахикардии бывают часто; через некоторое время они обычно прекращаются. Прежде чем начать в/в инфузию лидокаина — наблюдение в течение 10 мин. Лечение: неустойчивая желудочковая тахикардия лечения не требует. Устойчивая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков: кардиоверсия/дефибрилляция, начать в/в инфузию лидокаина.


в начало страницы

Медикаментозное лечение

1.Группы лекарственных средств при остром инфаркте миокарда

а.Острый период (эффективность доказана): тромболитики, аспирин, гепарин: в/в при введении алтеплазы или переднем инфаркте миокарда; "подкожно(ный)" (п/к) в низких дозах — в остальных случаях, нитраты в/в, бета-адреноблокаторы в/в.

б.Длительная терапия (эффективность доказана): аспирин, варфарин— если не применяется аспирин и при тромбозе левого желудочка, бета-адреноблокаторы, ингибиторы "ангиотензин-превращающий фермент" (АПФ) при фракции выброса левого желудочка < 40%, дилтиазем или верапамил при инфаркте миокарда без патологических зубцов Q, если нет сердечной недостаточности.

в. Острый период (эффективность не доказана): нифедипин, лидокаин — профилактически.

г. Длительная терапия (эффективность не доказана): антагонисты кальция при застое в легких, антиаритмические средства класса I — профилактически.

2. Применение отдельных лекарственных средств

а. Ингибиторы "ангиотензин-превращающий фермент" (АПФ)

1) Дозы. Каптоприл, начальная доза — 6,25 мг внутрь с увеличением до 50 мг 2—3 раза в сутки в зависимости от переносимости. Лизиноприл, 10 мг внутрь 1 раз в сутки; рамиприл, 2,5—5 мг внутрь 2 раза в сутки; другие препараты, по-видимому, столь же эффективны. Начинают с малых доз в первые несколько суток после инфаркта миокарда и постепенно увеличивают дозу; лечение постоянное, бессрочное.

2)Показания: явная сердечная недостаточность или фракция выброса левого желудочка < 40% в отсутствие симптомов.

б. Антикоагулянты

1)Острый период. Гепарин в низких дозах (5000 ед) "подкожно(ный)" (п/к) уменьшает риск тромбоза глубоких вен и "тромбоэмболия легочной артерии" (ТЭЛА) на время постельного режима. Гепарин в высоких дозах (12 500) п/к и гепарин в/в уменьшает риск тромбоза левого желудочка при переднем инфаркте миокарда. Большее (на 1%) по сравнению со стрептокиназой снижение летальности при ускоренном введении алтеплазы, по-видимому, отчасти обусловлено применением гепарина в/в. После терапии алтеплазой для уменьшения риска повторной окклюзии в течение 5—7 сут вводят гепарин в/в. После введения стрептокиназы или анистреплазы назначать гепарин, по-видимому, необязательно, поскольку он не уменьшает частоту повторных инфарктов миокарда и летальность; вместе с тем наблюдается достоверное увеличение частоты кровотечений.

а) Дозы. Гепарин "подкожно(ный)" (п/к): 5000—12 500 ед каждые 12 ч. Гепарин "внутривенно(ный)" (в/в): струйно 100 ед/кг с последующей инфузией со скоростью 1000—1300 ед/ч (поддерживать "активированное частичное тромбопластиновое время" (АЧТВ) в 2—2,5 раза выше исходного).

б) Показания: гепарин в/в — при введении алтеплазы, переднем инфаркте миокарда, низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии и тромбозе левого желудочка. Гепарин в низких дозах п/к — во всех других случаях, на время постельного режима.

в)Противопоказания: активное кровотечение.

2) Длительная терапия. Варфарин (поддерживать "международное нормализованное отношение" (МНО) на уровне 2,5—4,5).

а) Показания: тромбоз левого желудочка или постоянный риск тромбоэмболических осложнений (мерцательная аритмия, низкий сердечный выброс, длительная неподвижность).

б) Противопоказания: активное кровотечение.

в) Результаты клинических испытаний: длительная антикоагулянтная терапия (без аспирина) снижает частоту повторных инфарктов миокарда и летальность.

Aспирин.

1) Дозы. 160—324 мг внутрь при поступлении (разжевать); затем 1 раз в сутки.

2) Показания: во всех случаях инфаркта миокарда; начать терапию немедленно, проводить бессрочно.

3) Противопоказания: активное кровотечение.

Длительная терапия аспирина) аспирином после инфаркта миокарда: достоверное снижение летальности и частоты повторных инфарктов миокарда.

в. Антиаритмические средства

1) Неотложная терапия ( лидокаин)

а) Дозы. Насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно, через 10 мин — 0,5 мг/кг в/в струйно; скорость инфузии — 1—4 мг/мин; у пожилых и при сердечной недостаточности применяют меньшие дозы.

б) Показания: устойчивая или рецидивирующая неустойчивая желудочковая тахикардия с нарушениями гемодинамики. Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется.

2) Длительная терапия. Показания: устойчивая желудочковая тахикардия, возникающая позже чем через 48 ч от начала инфаркта миокарда. Показано, что несмотря на подавление желудочковой экстрасистолии после инфаркта миокарда, лечение энкаинидом и флекаинидом приводит к увеличению летальности. Эффективность имплантируемых дефибрилляторов изучается.

д. Бета-адреноблокаторы

1) Неотложная терапия

а) Дозы. Метопролол, 5 мг в/в трижды с интервалом в 2 мин, через 15 мин начать прием внутрь по 50 мг 2 раза в первые 2 сут, затем, при хорошей переносимости — по 100 мг 2 раза в сутки. Атенолол, 5—10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки.

б) Показания: при инфаркте миокарда — всем больным без артериальной гипотонии, брадикардии, тяжелой сердечной недостаточности и анамнестических указаний на бронхоспазм.

в) Результаты: применение бета-адреноблокаторов в острый период уменьшает размер инфаркта, снижает летальность на 13% , значительно уменьшает частоту фибрилляции желудочков и разрыва стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также частоту повторных инфарктов миокарда и внутричерепных кровоизлияний после тромболизиса.

2) Длительная терапия

а) Дозы. Пропранолол, 60 мг 3—4 раза в сутки. Тимолол, 20 мг 1 раз в сутки. Прочие: разницы между кардиоселективными и неселективными препаратами нет; бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности представляются более эффективными, чем те, что ею обладают. Терапию начинают немедленно и проводят по меньшей мере в течение 2 лет.

б)Показания: при инфаркте миокарда — всем больным, кроме тех, кто входит в группу низкого риска. При сохраненной функции левого желудочка, в отсутствие стенокардии, аритмий и ишемии во время функциональных проб выживаемость очень высока, поэтому необходимость вторичной профилактики с помощью длительного приема бета-адреноблокаторов сомнительна (побочное действие может перевешивать возможную пользу).

в) Противопоказания: гемодинамически значимая брадикардия, АВ - блокада, бронхиальная астма.

г) Результаты клинических испытаний: длительная терапия бета-адреноблокаторами снижает частоту повторных инфарктов миокарда, внезапной смерти и общую смертность в период до 6 лет после инфаркта миокарда, данные об эффективности бета-адреноблокаторов при инфаркте миокарда у больных, которым проводилась баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование, отсутствуют; если нет жалоб, восстановлена перфузия и при физической нагрузке не возникает ишемии, то бета-адреноблокаторы обычно не назначают.

е. Антагонисты кальция

1) Дозы. Дилтиазем, 90 мг 4 раза в сутки, или верапамил, 120 мг 3 раза в сутки; терапию начинают в первые 2—5-е сутки и проводят в течение 1года. Не назначать те антагонисты кальция, которые не замедляют сердечный ритм ( нифедипин, никардипин).

2) Показания: инфаркт миокарда без патологических зубцов Q.

3) Противопоказания: сердечная недостаточность или выраженные нарушения сократимости левого желудочка.

ж. Магния сульфат.

Магния сульфат для широкого применения не показан. Может подавлять желудочковые аритмии, однако влияния на летальность не оказывает, несмотря на обнадеживающие результаты более ранних клинических испытаний.

з. Морфин

Морфин 2—5 мг в/в каждые 5—30 мин при боли. В дополнение к анальгетическим свойствам расширяет периферические вены и артерии, таким образом уменьшая преднагрузку и посленагрузку сердца. Избегать при "хронические обструктивные заболевания легких" (ХОЗЛ)(увеличивает риск угнетения дыхания). Эффекты морфина устраняются налоксоном, 0,4—2,0 мг в/в.

и. Нитроглицерин

1) Неотложная терапия. Дозы: 10—20 мкг/мин в/в с увеличением на 5—10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10% (при артериальной гипертонии — на 30%). Нитроглицерин в/в может уменьшить размеры поражения и летальность при переднем инфаркте миокарда, если лечение начато в течение первых 4 ч. Не назначать при артериальной гипотонии и инфаркте правого желудочка. Привыкание (снижение эффективности) может развиться после суток непрерывной инфузии.

2) Длительная терапия. Нитраты в виде пластырей и для приема внутрь широко не используют. Нитраты для приема внутрь, назначаемые в первые сутки инфаркта миокарда, не влияют на летальность в течение первого месяца.

Кислород. Дозы: 1—4 л/мин через носовые канюли. Назначают широко, однако данные, доказывающие эффективность, отсутствуют. Может увеличить сосудистое сопротивление. Потребность в кислороде можно оценить с помощью пульс- оксиметрии.


в начало страницы

Немедикаментозное лечение

1.Перевод в стационар, где проводят баллонную коронарную ангиопластику и коронарное шунтирование. Способ транспортировки — машина или вертолет — зависит от расстояния и времени транспортировки; если это время превышает 120 мин, предпочтительнее вертолет. Больного сопровождает фельдшер или сестра "блок интенсивной терапии"(БИТ); поддерживать радио- или телефонную связь с врачом. Имеется опыт успешного лечения аритмий, артериальной гипотонии и кровотечений в процессе транспортировки, при этом летальность была низкой.

Показания:

а. Боль в области сердца, сохраняющаяся после тромболизиса.

б. Повторные приступы стенокардии.

в. Нестабильность гемодинамики: сердечная недостаточность, артериальная гипотония, шок.

г. Подозрение на механический дефект (разрыв межжелудочковой перегородки, острую митральную недостаточность).

д. Рецидивирующая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

2. Временная "электрокардиостимуляция" (ЭКС)

а. Профилактическая. Обычно проводят в течение 48—72ч на случай полной АВ - блокады. Приемлема как эндокардиальная, так и наружная ЭКС; наружную ЭКС можно быстро начать, она позволяет избежать кровотечений при терапии тромболитиками или антикоагулянтами.

Показания:

1) Появление блокады левой ножки пучка Гиса.

2) Двухпучковая блокада: блокада правой ножки пучка Гиса и передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса.

3) Преходящая блокада левой или правой ножки пучка Гиса.

б. Лечебная. Показана эндокардиальная ЭКС; при клинической или гемодинамической нестабильности наружную ЭКС применяют до тех пор, пока не будет введен внутрисердечный электрод. Необходимости во временной ЭКС может не быть, если брадикардия или полная АВ - блокада развивается при нижнем инфаркте миокарда и устраняется атропином. При тяжелой дисфункции /гипертрофии левого желудочка и инфаркте правого желудочка двухкамерная ЭКС предпочтительнее желудочковой; оптимизация последовательности сокращений предсердий и желудочков («предсердная подкачка») увеличивает сердечный выброс.

Показания:

1) Асистолия.

2) АВ - блокада 2 степени типа Мобитц II.

3) Полная АВ - блокада.

4) Брадикардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией.

4. Первичная баллонная коронарная ангиопластика (вместо тромболизиса). В настоящее время в США 60—70% больных инфарктом миокарда не проводят тромболизиса. Это — группа высокого риска. Первичная баллонная коронарная ангиопластика уменьшает частоту повторной ишемии и инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, сокращает продолжительность пребывания в стационаре, снижает летальность в группе высокого риска (у пожилых, при переднем инфаркте миокарда). Увеличивает выживаемость при кардиогенном шоке с 20 (только медикаментозное лечение) до 50%. Показания зависят от данных ЭКГ, длительности боли и от сопутствующих факторов. В целом, первичная баллонная коронарная ангиопластика показана в следующих случаях.

а. Когда тромболизис противопоказан из-за высокого риска кровотечений. (Если баллонная коронарная ангиопластика легкодоступна, то в некоторых случаях ее проводят вместо тромболизиса, даже когда он не противопоказан.)

б. Кардиогенный шок.

в. Предшествующее коронарное шунтирование, если есть подозрение на окклюзию венозного шунта.

5. Баллонная коронарная ангиопластика после тромболизиса

а. Немедленная баллонная коронарная ангиопластика (окклюзия устранена). Баллонную коронарную ангиопластику не проводят сразу после успешного тромболизиса в отсутствие ишемии. В этой ситуации применение баллонной коронарной ангиопластики приводит к увеличению числа осложнений, требующих экстренного коронарного шунтирования и переливания крови, к некоторому повышению летальности, тогда как риск повторной окклюзии и функция левого желудочка остаются прежними.

Показания:

1) Сохраняющаяся или рецидивирующая ишемия.

2) Нестабильность гемодинамики или шок.

б.«Экстренная» баллонная коронарная ангиопластика (неэффективный тромболизис, окклюзия сохраняется) улучшает локальную сократимость в зоне инфаркта и исход. Во время «экстренной» баллонной коронарной ангиопластики при окклюзии правой коронарной артерии велика частота реперфузионной артериальной гипотонии и аритмий. По сравнению с первичной и немедленной баллонной коронарной ангиопластикой, выше риск повторной окклюзии; в связи с этим рекомендуется более активная терапия антикоагулянтами, дополнительное введение урокиназы или стрептокиназы или внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Показания: сохраняющаяся боль и изменения ЭКГ спустя 90—120 мин после начала тромболизиса, особенно при:

1) обширном переднем инфаркте миокарда

2) нестабильной гемодинамике

3) повторном инфаркте миокарда или дисфункции миокарда вне зоны инфаркта.

в. Отсроченная баллонная коронарная ангиопластика (через 2—7 сут после тромболизиса). После устранения окклюзии не показана: хотя фракция выброса левого желудочка при нагрузке и увеличивается, отсроченная баллонная коронарная ангиопластика не влияет на фракцию выброса левого желудочка в покое, частоту повторных инфарктов миокарда и летальность в первые 6 нед. Ни в одном клиническом испытании не изучалась роль отсроченной баллонной коронарной ангиопластики при сохраняющейся окклюзии; возможно, отсроченное восстановление перфузии способствует заживлению миокарда, предупреждает образование аневризмы и возникновение аритмий. При повторном инфаркте миокарда отсроченная баллонная коронарная ангиопластика уменьшает летальность.

Показания:

1) Ишемия в покое или при нагрузке.

2) Повторный инфаркт миокарда.

6.Внутриаортальная баллонная контрпульсация улучшает коронарную перфузию (увеличивая диастолическое АД), увеличивает сердечный выброс и давление наполнения (уменьшает посленагрузку левого желудочка), снижает опасность повторной окклюзии и повышает шансы на успех тромболизиса. В настоящее время в испытании PAMI-2 изучается эффективность контрпульсации после первичной баллонной коронарной ангиопластики.

Показания:

а. Кардиогенный шок или застойная сердечная недостаточность в отсутствие быстрого эффекта от терапии.

б. Рефрактерная постинфарктная стенокардия.

в. Механические дефекты (митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки).

г. Неэффективный тромболизис.

д. Низкий коронарный кровоток после баллонной коронарной ангиопластики.

е. Тяжелое трехсосудистое поражение или стеноз ствола левой коронарной артерии с дисфункцией левого желудочка.


в начало страницы

7. Хирургическое вмешательство. Периоперационная летальность:

а. только коронарное шунтирование — 4—5%

б. острая митральная недостаточность — 10%

в. разрыв межжелудочковой перегородки (передний инфаркт миокарда — 20%, нижний инфаркт миокарда — 70%).

Если операция проводится после тромболизиса, то у 4% больных из-за кровотечения ее приходится проводить повторно.

Показания:

а. Неэффективная баллонная коронарная ангиопластика: сохраняющаяся боль или нестабильность гемодинамики (если операция может быть произведена в первые 6—8 ч).

б. Поражение ствола левой коронарной артерии.

в. Трехсосудистое поражение в проксимальных отделах, если сосуд, снабжающий зону инфаркта, проходим, особенно когда из-за анатомических особенностей баллонная коронарная ангиопластика невыполнима.

г. Острая митральная недостаточность.

д. Разрыв межжелудочковой перегородки.


в начало страницы

Катетеризация легочной артерии катетером Свана—Ганца. Катетер Свана—Ганца позволяет определить "давление заклинивания легочной артерии" (ДЗЛА), сердечный выброс и "общее периферическое сосудистое сопротивление" (ОПСС), что помогает распознать причину артериальной гипотонии. Клиническая оценка степени дисфункции левого желудочка в 30% случаев неверна; при выборе терапии руководствуются данными инвазивного мониторинга гемодинамики. Некоторые типичные изменения гемодинамики:

а. инфаркт правого желудочка: повышение давления в правом предсердии, соотношение давления в правом предсердии и "давление заклинивания легочной артерии" (ДЗЛА) > 0,9, снижение сердечного выброса

б. кардиогенный шок: снижение "артериальное давление" (АД), сердечного выброса, повышение "давление заклинивания легочной артерии" (ДЗЛА) и "общее периферическое сосудистое сопротивление" (ОПСС)

в. острая митральная недостаточность: повышение ДЗЛА (выраженная волна V), сердечный выброс обычно снижен

г. разрыв межжелудочковой перегородки: насыщение крови кислородом в правом желудочке и легочной артерии выше, чем в правом предсердии на 8% и более. Расчетное значение сердечного выброса завышено (из-за сброса слева направо и увеличения легочного кровотока)

д. тампонада сердца: снижение АД, парадоксальный пульс, давление в правом предсердии приблизительно равно ДЗЛА, снижение сердечного выброса. На кривой давления в правом предсердии — выраженный X-спад. Для дифференциальной диагностики с инфарктом правого желудочка показана ЭхоКГ

е. массивная ТЭЛА снижение АД, сердечного выброса, повышение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, нормальное ДЗЛА.

Показания

а. Артериальная гипотония, рефрактерная к инфузионной терапии.

б. Тахикардия без видимых причин, тахипноэ, гипоксия или ацидоз.

в. Левожелудочковая недостаточность средней тяжести (хрипы в нижних отделах легких).

г. Подозрение на разрыв межжелудочковой перегородки или острую митральную недостаточность.


в начало страницы

АКШ

Аорто-коронарное шунтирование (смотреть)

Анатомия проводящей системы сердца

Радиочастотная аблация

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма РЧА - при WPW синдроме, AV - узловой, реципрокной тахикардии, трепетании и мерцании предсердий

Ангиопластика

Показания и этапы ангиопластики

Стенты применяемые при ангиопластике

ЭКС

Имплантация и реимплантация ЭКС - показания, виды электрокардио-
стимуляторов, технические параметры


Rambler's Top100