Кардиология и кардиохирургия на сайте www.kardio.ru
Информация для пациентов и их родственников Информация для профессионалов Отделение Сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения Перейти на главную страницу Написать нам письмо Распечатать страницу
Домой > Профессионалам > ВАБК - для пациентов > ВАБК - для профессионалов

ВАБК

Вестник НИИТиИО

ВАБК

Контакты

Функциональная диагностика

Конференция для профессионалов

Конференция для пациентов и их родственников

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Руководство для практических врачей



Введение.

Аппарат для внутриаортальной баллонной (баллончиковой) контрпульсации (ВБК)-наиболее широко применяемое механическое устройство для временной поддержки насосной функции сердца у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.

При проведении контрпульсации внутриаортальный баллончик, который сделан из полиуретана и соединен с катетером, устанавливают в нисходящей грудной аорте ниже левой подключичной артерии. Он периодически раздувается и сдувается соответственно определённым фазам сердечного цикла.

Метод внутриаортальной контрпульсации был впервые применен в клинике в 1968 году при лечении больного, находившегося в состоянии кардиогенного шока. На первых порах проведение ВБК требовало хирургического вмешательства для установки баллончика. Внутриаортальная контрпульсация считалась сложной процедурой, отнимающей много времени, поэтому к ней обращались в последнюю очередь.

В 1979 году это положение изменилось коренным образом. Метод внутриаортальной контрпульсации получил широкое распространение благодаря разработке специального катетера для её проведения, который можно было ввести чрескожно. В 1985 году был создан первый баллончик для внутриаортальной контрпульсации, который вводился в свернутом виде. Эти изобретения обеспечили широкое внедрение данного метода в медицинскую практику на Западе. Постоянные технические усовершенствования превратили ВБК в безопасный, не требующий много времени для наладки, метод вспомогательного кровообращения при острой левожелудочковой недостаточности.

В настоящее время внутриаортальная баллонная контрпульсация может быть быстро и относительно легко налажена непосредственно у постели больного. Технические достижения последних лет позволили большинству больниц на Западе внедрить у себя этот метод лечения, который может потенциально спасти многие человеческие жизни. Применив внутриаортальную контрпульсацию, удаётся стабилизировать гемодинамические показатели у больных, страдающих острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, у пациентов, которые нуждаются в лечении тромболитиками, в проведении ангиопластики или других вмешательств.


в начало страницы

Физиологические основы метода ВАБК

Внутриаортальный баллончик, объём которого составляет от 15 до 50 мл, устанавливают в грудном отделе нисходящей аорты чуть ниже левой подключичной артерии. Он занимает до 90% просвета аорты. Катетер, на котором закреплен бал-лончик, подсоединяют к аппарату для проведения внутриаортальной контрпульсации ,который обеспечивает нагнетание и обратное всасывание гелия из баллончика (рис. 1и 2).

рисунок 1 - Систола

баллончик сдувается в пресистолу, постнагрузка снижается

рисунок 2 - Диастола

баллончик раздувается, диастолическое давление в аорте возрастает

ВАБ раздуваясь в начале диастолы механически проталкивает кровь в аорте как в проксимальном, так и в дистальном направлении (диастолическое давление в аорте соответственно возрастает). Благодаря диастолическому усилению улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение тканей.

Известно,что максимальное потребление кислорода миокардом происходит во время фазы изоволюмического сокращения, когда левому желудочку необходимо преодолеть артериальное сопротивление (постнагрузку). Внутриаортальный баллончик спадается в самом конце диастолы в пресистолу. В результате создаваемого при этом разрежения снижается пресистолическое давление в аорте.

Раздуваниие ВАБ в фазу диастолы обеспечивает прямое увеличение коронарной перфузии,а во время спадения ВАБ с редуцированием конечно-диастолического и систолического аортального давления опосредованное действие снижение постнагрузки,механической работы сердца,потребления кислорода миокардом и увеличеение сердечного выброса.

Аппаратура для внутриаортальной баллонной контрпульсации и сравнительные их характеристики.

С 1970 года в мире создано множество вариантов аппа-ратов для проведения ВАБК,которые ежегодно усовершен-ствуются и упрощаются для возможности работы врачей и среднего медперсонала.

DATASCOPE SYSTEM 80(1970г),82,83,84,84А( 1980г) ,90, (1985).90Т (1987),95 ,96 ,97 , 98ХТ( 1993-2002)[США], АVCO IABP MODEL 10(1976 г) []ARROW / KONTRON K 2000,M7000,KAAT Series, ACAT тм 1 IABP [ США],ST JUDE/ARIES MODEL 700,MANSFIELD 3000,BARD H 8000, БИОПУЛЬС -2,БИОПУЛЬС -3,АВК5М,СИНУС ВК2(РОССИЯ)

В настоящее время в клинической практикие используют DATASCOPE SYSTEM 96 ,97 , 98ХТ и ACAT™ 1 IABP

Конструкция и комплект для перкутанного введения внутриаортального баллончика

История разработки внутриаортальных баллончиков :
1968-1979- ВАБ для хирургического введения
1979- первый баллончик PERCOR для перкутанного введения
1983- баллончики PERCOR для всех возрастных групп,вкелючая новорожденных и детей
1984- -первые свернутые фабричным способом баллончики PERCOR STAT DL ,что обеспечило быструю перкутанную постановку и освободило врача от сворачивания баллончика перед его введением.
1991- первый безинтрадюссорный баллончик PERCOR STAT DL, который позволил уменьшить диаметр катететера на 30%

Рисунок 5. Объемы внутриаортальных баллончиков.

Перед введением ВАБ определение необходимого объема производят по номограмме: 50 мл при росте более 183 см, 40 мл - от 163 до 183 мл, 34 мл -от 163 до 152 см, 25 мл - менее 152 см. Для детей разработаны ВАБ объемом менее 25 мл (УТОЧНИТЬ ).


в начало страницы

Набор для введения внутриаортального баллончика

Набор состоит из следующих предметов:

1) Для перкутанного введения ВАБ-игла Сельдигера,18 gauge ангиографический проводник длиной 145 см,вазодилататор(8F), интрадюсор с гемостатическим клапаном,интрадюсер дилататор(10F) и стерильный скальпель;
2) Для измерения аортального давления через внутренний провсет в ВАБ -катетер длиной 91 см для подсодинения с одной стороны к артериальному просвету ВАБ, а с другой стороны к датчику артериального давления, трехходовой кран, люэровский колпачок;
3) Для удаления воздуха из ВАБ -60 мл шприц с однонаправленным клапаном;
4) Для подсоединения ВАБ к камере безопасности системы управления ВАБ-катетер длиной 150 см. В наборах"ARROW,"MEDOS коннекторы для подключения ВАБ к аппарату"DATASCOP";
5) ВАБ следующих размеров : 9,5 Fr TRUE SHEATLESS(25,34,40 ml);PERCOR STAT DL 9,5 Fr(34.40 ml),10,5 Fr(40,50 ml);8,5 Fr,9,5Fr PERCOR STAT SINGLE LUMEN(40 ml)и 8 Fr Co-Lumen(34,40 ml).

Для перкутанного введения ВАБ дополнительно необходим следующий набор: дезифицирующий кожу раствор (спирт, иод, Cutasept F), 5% растор новакина для проведения местной анестезии(во время кардиохирургических реконструктивных операций введение ВАБ проводят под общим обезболиванием), набор стерильного белья для обкладывания места пункции общей бедренной артерии,халат и перчатки.


в начало страницы

Техника хирургического и перкутанного введения внутриаортального баллона

Метод хирургического введения

Под местной анестезией или общим обезболиванием во время операции разрезом около 10 см ниже пупартовой связки выделяют общую и глубокую бедренные артерии. Выполняют тщятельный гемостаз.

Накладывают турникеты на на проксимальный и дистальный сегменты общей бедренной артерии выше глубокой бедренной артерии. Внутривенно вводят 5000 ед гепарина( во время ИК гепарин не вводят ). Общую бедренную артерию вскрывают разрезом длиной 5-10 мм,так чтобы нижний край разреза был выше на 2 см места отхождения глубокой бедренной артерии.

На свободный конец внутриаортального баллончика предва-рительно надевают артериальный лавсановый протез диаметром 10 мм и длиной 10 см. Затем через разрез общей бедренной артерии вводят ВАБ так ,чтобы его кончик располагался на 2-3 см ниже устья левой подключичной артерии. При введении ВАБ в рентгеноперационной осуществялют непосредственный рентгенологический контроль, при введении в операционнной необходимо предварительно измерить длину катетера от общей бедренной артерии до дуги аорты и провести последующий рентгенологический контроль рентгено-контрастный кончик катетера должен располагать между 1 и 2 ребрами).

Проксимальный сегмент сосудистого лавсанового протеза подшивают "конец в бок" к общей бедренной артерии обвивным швом. Дистальный свободный его конец перевязывают на ВАБ. Вместо сосудистого лавсанового протеза возможно использование сегмента большой подкожной вены.

Широкое распространение в 80 годах получила хирургическая методика безпротезного введения ВАБ ,а именно кисетного шва на поперечное артеритомное отверстие общей бедренной артерии.

После оценки гемостаза снимают турникеты. Начинают ВАБК и только после оценки ее эффективности рану послойно ушивают.

В настоящее время хирургический метод введения ВАБ практически не используется.

Перкутанный метод введения внутриаортального баллончика

Фирмы "DATASCOP","ARROW","MEDOS" выпускают набор,прошедший газовую стерилизацию,для перкутанного введения внутриаортального баллончика.

Техника перкутанного(чрезкожного) введения ВАБ заключается в следующем: под углом 45 под пупартовой связкой пунктируют иглой Сельдигера общую бедренную артерию,через которую после появления пульсирующего тока крови вводят ангиографический проводник и иглу удаляют.

Острием скальпеля рассширяют кожное отверстие. Проводят дилатацию отверстия в бедренной артерии дилататором 8F. Затем в интрадюсор с гемостатическим однопроходным клапаном вводят дилататор(10F) и по проводнику проводят их в общую бедренную артерию, так чтобы дистальный конец интрадюсора выступал на 3-4 см над кожей.

Внутривенно вводят 5000 ед гепарина. Излекают из комплекта ВАБ. К пневматической магистрали, соединенной с балончиком,после подсоединения однонаправленного клапана с 60 мл шприца удаляют 50 мл воздуха. Из бедренной артерии удаляют интрадюсер дилататор(10F), а из артериальной магистрали ВАБ стилет и по проводнику через интрадюсор с гемостатическим клапаном вводят ВАБ. При введении его в ангиографическом кабинете контроль положения ВАБ осуществляют по монитору рентгеновского аппарата.

При введении ВАБ в операционной или в реанимационном отделении предварительно измереняют расстояния от кожи до дуги аорты с последующей коррекцией его положения после контрольного рентгенографического исследования.

После введения ВАБ ангиографический проводник удаляют и подсоединяют артериальную магистраль с одной стороны к датчику артериального давления аппарата ВАБК,заполняя ее гепаринизированным физиологическим растором (10000 ед на 400 мл 0,9% растовора хлорида натрия), а с другой - к артериальному просвету ВАБ.

После убежденности в адекватной кривой артериального давления, получаемой на мониторе аппарата ВАБК,подсодиняют пневошланг с одной сторны к ВАБ, а с другой к камере безопасности аппарата для ВАБК и начинают контрпульсацию.

Катетер ВАБ подшивают к коже больного и накладыват асептическую повязку.


в начало страницы

Синхронизация ВАБК по ЭКГ и кривой артериального давления

Под синхронизацией работы контрпульсатора понимают обеспечение раздувания и сдувания внутриаортального баллончика соответственно определённым фазам сердечного цикла. Для этого используют запись динамики давления в аорте (так называемую кривую центрального пульса), которая отражает последовательность фаз сердечного цикла. Раздувание внутриаортального баллончика синхронизируют с началом диастолы, которое определяют по характерной дикротической вырезке на кривой центрального пульса. Когда происходит раздувание баллончика и соответственно повышается давление в аорте, на кривой центрального пульса должен регистрироваться острый, глубокий зубец в виде латинской буквы "V".

Началу раздувания баллончика в период диастолы соответствует острый V-образный зубец на кривой давления в аорте.

По мере раздувания баллончика увеличивается диастолическое давление в аорте и наблюдается второй пик на кривой центрального пульса. Он соответствует подъёму диастолического давления (см. рис.4). Этот прирост давления в аорте в период диастолы, который обусловлен мощным проталкиванием крови в результате раздувания баллончика, должен превышать систолическое давление пациента.

При раздувании баллончика на кривой аортального давления регистрируется второй пик - подъём давления в диастолу.

в клинической практике прирост диастолического давления в аорте на фоне контрпульсации не всегда превышает систолическое давление больного. Любое состояние, которое влечет за собой уменьшение ударного объема, будет соответственно снижать и прирост диастолического давления в аорте на фоне контрпульсации. Это наблюдается, например, в тех случаях, когда среднее артериальное давление < 50 мм рт. ст., при падении общего периферического сопротивления, а также при нарушениях сердечного ритма, которые могут ухудшать гемодинамику, таких как тахикардия, брадикардия или частая желудочковая экстрасистолия.

Баллончик сдувается в самом конце диастолы - в пресистолу. Когда именно -определяют, регистрируя показатели давления в аорте. Время сдувания баллончика подбирается так, чтобы достичь наибольшего снижения пресистолического давления в аорте. Динамика давления в аорте (кривая центрального пульса) при раздувании и сдувании баллончика представлена на рис.

Динамика давления в аорте (кривая центрального пульса) при проведении контрпульсации.

Таким образом, внутриаортальный баллончик раздувается и сдувается в чётком соответствии с фазами сердечного цикла. Основной результат проведения ВБК - это улучшение доставки кислорода к миокарду и снижение потребности мышцы сердца в кислороде. Кроме этого, проведение ВБК позволяет увеличить сердечный выброс, усилить коронарный кровоток, улучшить перфузию тканей, уменьшить частоту сердечных сокращений, снизить давление заклинивания в легочных капиллярах и общее периферическое сопротивление.


в начало страницы

Показания к ВАБК

Показания к проведению ВБК значительно расширились с того момента, когда этот метод вспомогательного кровообращения был впервые применен при кардиогенном шоке. В настоящее время внутриаортальную контрпульсацию широко используют при различных состояниях, сопровождающихся острой левожелудочковой недостаточностью (независимо от её этиологии).

Цель проведения ВБК - уравновесить потребность миокарда в кислороде с его доставкой. В большинстве случаев таких лечебных мероприятий как вдыхание кислорода, назначение инотропов, вазодилятаторов, диуретиков, растворов для восполнения ОЦК, а также других лекарственных средств бывает достаточно для того, чтобы вывести больного из критического состояния. Если же все вышеперечисленные меры не позволяют стабилизировать гемодинамику на необходимом для выздоровления уровне, тогда больному показано проведение ВБК.

В тех случаях, когда время - решающий фактор для спасения не только миокарда, но и других жизненно важных органов, ВБК должна проводиться незамедлительно. В последующих разделах речь пойдёт о всех описанных в литературе показаниях для проведения внутриаортальной контрпульсации.

Острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок

Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок - два наиболее частых осложнения инфаркта миокарда (ИМ). При развитии инфаркта любое падение артериального давления может приводить к уменьшению доставки кислорода и к дополнительной гибели кардиомиоцитов.

Чтобы предотвратить усугубление сердечной недостаточности или развитие шока, необходимо быстро реагировать на малейшие признаки ухудшения гемодинамики. В таких случаях лечение должно быть направлено на улучшение насосной функции левого желудочка и восстановление баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой для того, чтобы обеспечить оптимальные условия как для заживления инфарцированного участка, так и для наиболее полного восстановления сократительной способности мышцы сердца.

ВБК позволяет добиться всего вышеуказанного путем увеличения коронарного кровотока и разгрузки левого желудочка. Потребность миокарда в кислороде уменьшается вследствие снижения на фоне проведения ВБК (пре)систолического давления в аорте. Доставка кислорода к миокарду увеличивается за счет улучшения коронарного кровотока, а также - в результате снижения у больного систолического давления. При этом среднее артериальное давление не изменяется благодаря приросту диастолического давления на фоне проведения ВБК.

Весь ряд благоприятных сдвигов на фоне ВБК - повышение доставки кислорода к миокарду, снижение постнагрузки и улучшение кровоснабжения тканей - позволяет разгрузить сердце и разорвать тот порочный круг изменений, приводящих к развитию острой сердечной недостаточности, который нередко возникает при инфаркте миокарда.

Другие осложнения инфарктра миокарда

При обширных инфарктах могут возникать разрывы миокарда и другие осложнения, препятствующие осуществлению сердцем его насосной функции. Хотя эти грозные осложнения ИМ встречаются сравнительно редко, сопровождающее их резкое ухудшение гемодинамики, может привести к гибели больного, если немедленно не будут начаты лечебные мероприятия. Дефекты межжелудочковой перегородки, дисфункция папиллярных мышц или разрыв папиллярной мышцы обычно требуют немедленного хирургического вмешательства. Известно, что смертность и частота осложнений могут значительно возрасти, если катетеризация сердца или хирургическое вмешательство проводятся у пациента с нарушенной гемодинамикой.

В этих случаях ВБК применяется для временной поддержки насосной функции сердца до проведения радикального (хирургического) лечения. Сброс крови и/или регургитация существенно снижаются при уменьшении механической работы левого желудочка. Сдувание внутриаортального баллончика и создаваемое при этом разрежение в аорте облегчает отток крови и опорожнение левого желудочка. В результате - возрастает сердечный выброс. Раздувание баллончика способствует улучшению коронарного кровотока и кровоснабжения тканей. Обычно уже через несколько минут после начала контрпупьсации удается добиться стабилизации гемодинамических показателей. Это даёт выигрыш во времени для проведения последующего радикального лечения на фоне стабильной гемодинамики.

Нестабильная стенокардия, устойчивая к лекарственной терапии

У больных с тяжелой стенокардией, устойчивой к лекарственному лечению и сопровождающейся изменениями на электрокардиограмме и / или аритмиями, может развиться (либо распространиться) инфаркт миокарда. Кроме того, при проведении медикаментозной терапии может возникнуть гипотония, вызывающая продолжительную ишемию миокарда. Во всех этих случаях внутриаортальная баллонная контрпульсация может оказаться полезной для восстановления нормального артериального давления и уменьшения тяжести ишемии (за счет улучшения коронарного кровотока и снижения потребности миокарда в кислороде). Таким образом удаётся предупредить либо уменьшить возможное повреждение миокарда. Если больному показаны катетеризация сердца или другие хирургические вмешательства, то эти процедуры могут быть проведены на фоне ВБК уже при стабильных показателях гемодинамики.

Электрическая нестабильность левого желудочка при инфаркте миокарда

Электрическая нестабильность мышцы сердца - частое осложнение инфаркта миокарда, которое может приводить к тяжелым аритмиям и дальнейшему ухудшению гемодинамики. Для большинства пациентов бывает достаточно проведения общепринятой медикаментозной терапии для того, чтобы справиться с этим осложнением. Однако у больных, устойчивых к традиционному лечению, может развиться дальнейшее повреждение миокарда или наступить смерть, если это осложнение не будет купировано.

Как показывает клинический опыт, проведение ВБК весьма эффективно для стабилизации у этих больных показателей гемодинамики (за счет улучшения коронарного кровотока, уменьшения ишемии и поддержания адекватного кровоснабжения тканей).

Тромболизис при инфаркте миокарда

В последние годы тромболизис широко применяется в качестве общепринятого метода лечения инфаркта миокарда с целью скорейшего восстановления проходимости коронарного сосуда, острая закупорка которого привела к развитию этого грозного недуга. Тщательный отбор больных, правильная дозировка и незамедлительное введение тромболитика способствуют восстановлению нормального венечного кровотока, уменьшают повреждение мышцы сердца, спасают миокард и, в конечном итоге, - человеческие жизни. К сожалению, у многих больных наступает рестеноз артерии, закупорка которой вызвала инфаркт миокарда, или же тромболизис оказывается неэффективным. Эти больные требует немедленного лечебного вмешательства для спасения ишемизированной мышцы сердца.

Известно, что инфаркт миокарда развивается в результате тромбообразования в суженной из-за развития атеросклероза коронарной артерии. Лизис тромба не влияет на состояние атеросклеротической бляшки, которая может вновь послужить основой для тромбообразования, то есть вызвать рестеноз артерии, острая закупорка которой привела к развитию инфаркта миокарда. Согласно литературным данным у 13% больных, которые получали тромболитики, впоследствии развивался рестеноз.

В течение последних лет учёные пытались определить основные факторы, которые приводят к рестенозу. Во время проведения этих исследований было замечено, что у пациентов, которым проводилась ВБК, реже развивался рестеноз.

Установлено, что проведение ВБК увеличивает коронарный кровоток в период диастолы, способствуя тем самым снижению тромбообразования, улучшению коллатерального кровообращения и уменьшению постнагрузки.

Данные, полученные в многоцентровом клиническом исследовании TAMI, показали, что 15 % больных, получающих тромболитики, требуют проведения ВБК для восстановления стабильной гемодинамики. Резистентность к тромболитикам, гипотензия, недостаточное кровоснабжение тканей - прямые показания к назначению ВБК. В этих случаях применение контрпульсации чрезвычайно полезно для восстановления стабильной гемодинамики. Среди 15% больных, которые получали тромболитики вместе с проведением ВБК, частота развития кровотечения была минимальной.

Синдром низкого выброса

Травматичность кардиохирургического вмешательства, наряду с увеличенными метаболическими потребностями во время операции могут привести к тому, что сердце впоследствии оказывается не в состоянии обеспечить системную гемодинамику. Если сердечный индекс остаётся < 2,2 л/мин/м2, требуется проведение адекватной терапии. В тех случаях, когда пациент не отвечает на максимальное медикаментозное лечение, необходимо решать вопрос о внутриаортальной контрпульсации. Цель использования ВБК в данном случае - уменьшить работу левого желудочка, увеличить сердечный выброс, улучшить коронарный кровоток, поддержать проходимость шунтов.

Применение контрпульсации для стабилизации больных, получающих общий наркоз

Пациенты с исходной дисфункцией левого желудочка, составляют группу повышенного риска при проведении общехирургических вмешательств. Как анестетики, так и сама операция увеличивают потребность ослабленного миокарда в кислороде. Приводя в соответствие потребность и доставку кислорода к миокарду, использование ВБК способствует стабилизации гемодинамики перед операцией, во время операции и в течение критического послеоперационного периода, когда потребность сердца в кислороде особенно велика.

Подготовка к трансплантации сердца

Пересадка сердца - доступный на Западе метод лечения пациентов с конечной стадией сердечной недостаточности. До проведения трансплантации эти больные получают медикаментозное лечение, цель которого - поддержать сократительную функцию сердца и обеспечить адекватное кровоснабжение жизненно важных органов. К сожалению, состояние многих больных, ожидающих трансплантации сердца на протяжении долгого времени (из-за увеличения числа пациентов, которым она показана, а также из-за ограниченного количества донорских сердец), может прогрессивно ухудшаться. При лечении этих больных в первую очередь используют вазоактивные препараты для усиления сократительной функции левого желудочка. Хотя в большинстве случаев медикаментозная терапия оказывается эффективной, некоторые больные не отвечают на проводимую терапию, а у других - развивается устойчивость к лекарствам. В результате этого возникает необходимость прибегнуть к другим методам лечения, в частности, - к внутриаортальной контрпульсации. ВБК оказалась весьма эффективной в плане восстановления стабильной гемодинамики у больных, ожидающих пересадки сердца.

Снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией

В тех случаях, когда кардиомиоциты находились в состоянии выраженной ишемии, сократительная функция левого желудочка может быть существенно нарушена, даже несмотря на последующую реперфузию. При этом может потребоваться период времени от нескольких дней до недель для полного восстановления сократительной функции мышцы сердца. Такая временная дисфункция миокарда, которая может выглядеть как необратимое повреждение мышцы сердца, описана в литературе как "миокард в состоянии оглушённости" ("stunned myocardium" -в английской литературе).

Очень важно уметь распознать это состояние, чтобы врач мог применить адекватное лечение при снижении у больного сократительной функции левого желудочка, развившейся после выраженной ишемии, несмотря на реперфузию. Любой пациент, который перенес выраженную ишемию миокарда, может страдать от этого синдрома. Наиболее часто это случается при тяжелой стенокардии, операции на открытом сердце, при ангиопластике, тромболитической терапии и инфаркте миокарда. Наиболее сложная клиническая ситуация - это такая, когда у больного инфарктом миокарда был восстановлен венечный кровоток путём тромболизиса или с помощью ангиопластики. Сложность состоит в том, что миокард в данном случае состоит из двух участков - необратимо поврежденного, а также такого, сократительная способность которого может со временем восстановиться.

Точный патофизиологический механизм развития данного синдрома ещё не определён и остаётся объектом дальнейших исследований. Возможные механизмы включают связанное с поступлением кислорода в ишемизированный миокард образование свободных радикалов, а также - нарушение сопряжения процессов возбуждения и сокращения в сердечной мышце, медиатором которого выступает кальций. Bavaria и сотрудники наблюдали, что миокард в этих условиях требует необычно большого количества кислорода на каждый заданный прирост конечного систолического давления.

Внутриаортальная контрпульсация может быть использована при этом синдроме до тех пор, пока полностью не восстановится сократительная функция левого желудочка. ВБК позволяет снизить постнагрузку, уменьшить преднагрузку, снизить механическую работу левого желудочка, улучшить коронарный кровоток и облегчить тем самым восстановление сократительной функции миокарда.


в начало страницы

Показания к ВАБК при ангиопластике

АКС - эффективный метод лечения больных со стенозом венечных артерий, который применяется в клинике с 1977 года. Технические усовершенствования и накопленный опыт позволяют применять этот метод для лечения широкого контингента больных, в том числе - наиболее тяжелых пациентов. В настоящее время АКС проводится больным с заболеванием нескольких коронарных сосудов, нестабильной стенокардией, с тяжелым нарушением функции левого желудочка, с кардиогенным шоком, инфарктом миокарда.

ВБК может быть использована при АКС в нескольких случаях:

1. Использование контрпульсации при проведении ангиопластики у больных с высоким риском развития осложнений

ВБК применялась для поддержки пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФИ 30%), со стенозом ствола левой коронарной артерии (при отсутствии проходимого шунта), при ангиопластике на единственном проходимом сосуде, а также при проведении коронаропластики сразу на нескольких артериях на фоне дисфункции левого желудочка. Любой из пациентов, имеющих одно или более из перечисленных выше нарушений, находится в группе высокого риска.

У больных с дисфункцией левого желудочка, которым проводится плановая ангиопластика, ВБК может применяться для профилактики нарушений гемодинамики во время и после АКС. В эту группу относят больных с фракцией изгнания менее 30 -35%.

ВБК улучшает перфузию коронарных сосудов, тем самым смягчая гемодинамические последствия временного снижения венечного кровотока при раздувании внутрикоронарного баллончика для ангиопластики, а также закупорки венечной артерии.

2.Безуспешная ангиопластика

Под "безуспешной ангиопластикой" понимают либо сильное повреждение стенки сосуда, приводящее к его закупорке, либо рассечение сосуда, которое приводит к кровотечению из коронарной артерии, либо образование интимального лоскута, который перекрывает сосуд, либо тромбообразование в месте раздувания внутрикоронарного баллончика для ангиопластики, либо рестеноз.

Механизм образования рестеноза после ангиопластики отличается от такового после тромболизиса. Во время ангиопластики атеросклеротическая бляшка раздавливается. При этом иногда образуется лоскут интимы, который может соприкасаться с противоположной стенкой сосуда. В подобном случае наступает полная закупорка венечной артерии, приводящая обычно к резкому ухудшению гемодинамики.

Во время ангиопластики может произойти также кровоизлияние в бляшку, приводящее к её набуханию и следовательно - к снижению венечного кровотока. Степень тяжести ишемии при остром тромбозе коронарного сосуда может быть уменьшена, благодаря применению ВБК, которая улучшает коронарный кровоток и перфузию тканей.

При безуспешной ангиопластике состояние больного может резко ухудшиться, что требует срочного хирургического вмешательства. Если артериальное давление продолжает падать, то даже в тех участках миокарда, которые раньше хорошо кровоснабжались, может быстро развиться ишемия. Больным, которых доставляют в операционную с устойчивым артериальным давлением, легче провести наркоз и исход операции у них также, как правило, лучше по сравнению с пациентами с низким давлением или больными, состояние которых требовало проведения реанимационных мероприятий. В случае безуспешной ангиопластики целесообразно, не теряя времени, сразу же начать ВБК.


в начало страницы

Другие показания к ВАБК

Дополнительно к наиболее общим показаниям, ВБК может также применяться при вторичных нарушениях сократительной функции левого желудочка, возникающих в результате развития у больного септического состояния, тяжелой закрытой травмы сердца, при острой сердечной недостаточности, вызванной лекарствами или проведением реанимационных мероприятий.

Повышенная нагрузка на сердце при сепсисе может привести к развитию у больного кардиогенного шока. Проведение ВБК пациентам, у которых максимальная медикаментозная терапия оказывается неэффективной, ведет к улучшению коронарного кровотока, уменьшению работы левого желудочка (за счет снижения систолического давления), улучшению перфузии тканей (путём поддержания адекватного среднего артериального давления).

Использование ВБК показано пациентам, которые не поддаются лечению традиционными методами, применяющимися при кардиогенном шоке, возникшем в результате тяжелой закрытой травмы сердца или при передозировке лекарственных препаратов. ВБК позволяет увеличить сердечный выброс, стабилизировать гемодинамические показатели и поддержать периферическое кровообращение на время, пока восстановится сократительная функция левого желудочка.

Наконец, исследования, проведенные на животных, показали, что применение ВБК во время реанимации существенно улучшает коронарный кровоток, тогда как использование одних только реанимационных мероприятий, обеспечивает лишь ограниченный сердечный выброс и минимальный венечный кровоток. Кроме того, за счет увеличения сердечного выброса и повышения диастолического давления в аорте улучшается также перфузия тканей.


в начало страницы

Отключение аппарата искусственного кровообращения

Отключение аппарата искусственного кровообращения может быть затруднено, если при операции на открытом сердце проводилось длительное пережатие аорты, если в результате хирургического вмешательства удалось достичь лишь частичной реваскупяризации миокарда или же в случае исходной дисфункции левого желудочка. После отключения АИКа может отмечаться гипотензия и низкий сердечный индекс, несмотря на введение вазоактивных препаратов. Применение ВБК в подобных случаях уменьшает жесткость левого желудочка, увеличивает сердечный выброс, улучшает коронарный кровоток и перфузию тканей, тем самым создавая благоприятные условия для отключения АИКа.


в начало страницы

Транспортировка больных

Большинство пациентов с острым инфарктом миокарда сначала лечатся в ближайшем медицинском учреждении, которое представляет собой больницу общего профиля. В последние годы диапазон традиционных методов лечения, доступных в больнице общего профиля на Западе значительно вырос и включает в себя в числе прочих - проведение ВБК. Тем не менее, некоторые больные, которым необходимо провести ангиопластику или операцию на сердце, нуждаются в переводе в специализированные центры.

У этих больных может быть нарушена гемодинамика, поэтому их транспортировка представляет значительный риск. К счастью, этот риск может быть уменьшен за счёт применения ВБК, которая способствует стабилизации гемодинамических показателей до, во время и после транспортировки.

Последние технические усовершенствования в технологии ВБК сделали этот метод лечения доступным при транспортировке больного каретой "Скорой помощи", вертолётом или самолётом санитарной авиации.


в начало страницы

Противопоказания к проведению ВАБК

Важно помнить, что ВБК следует проводить только тем больным, у которых возможно восстановление сократительной функции левого желудочка. Внутриаортальную контрпульсацию используют также в качестве средства вспомогательного кровообращения у пациентов, ожидающих пересадки сердца.

Абсолютными противопоказаниями для ВБК являются необратимое повреждение мозга, конечная стадия хронической сердечной недостаточности и расслаивающая аневризма аорты. У больных с недостаточностью аортального клапана и с тяжелым заболеванием периферических сосудов, решение об использовании ВБК должно основываться на соотношении всех плюсов и минусов от её проведения для каждого пациента.


в начало страницы

Осложнения при проведении ВАБК

Контингент кардиологических больных, которым проводится ВБК, в настоящее время значительно более тяжёлый и риск развития осложнений у них соответственно существенно выше, чем это наблюдалось десять лет назад. Теперь эти пациенты, как правило, старше (63 - 76 лет), с сопутствующим тяжёлым поражением периферических сосудов, артериальной гипертензией и диабетом. Увеличивается число женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, продолжает возрастать необходимость в повторных операциях аортокоронарного шунтирования.

Несмотря на потенциальную возможность спасения жизни больного, использование ВБК у этих пациентов сопряжено с большим риском развития осложнений. Именно поэтому нужно хорошо представлять себе характер этих осложнений для того, чтобы ещё раз взвесить соотношение риска и пользы от проведения ВБК и принять все необходимые меры профилактики.

1. Осложнения со стороны сосудов

В медицинской литературе были описаны случаи развития осложнений со стороны сосудов при проведении ВБК. Наиболее частое из них - ишемия конечности.

А. Ишемия конечности

Под ишемией конечности понимают: ослабление или отсутствие пульса, изменение температуры, цвета, боль в конечности на стороне проведения ВБК, а также развитие гангрены, которая может повлечь за собой ампутацию конечности. Учитывая широту этого определения, ишемия конечности может развиваться по разным данным у 14 - 45% больных, которым проводится ВБК.

Пациенты, которым проводится контрпульсация, должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не пропустить появления малейших признаков ишемии конечности. Наличие дистального пульса и адекватность наполнения капиллярного ложа следует проверять до, во время и сразу же после проведения ВБК. Если выявляется клинически существенное ослабление пульса в конечности, то необходимо еще раз оценить соотношение риска и пользы от проведения ВБК и при необходимости - извлечь катетер с баллончиком.

Высказывались предположения, что развитие ишемии конечности может быть связано со специфическими факторами риска, такими как патология периферических артерий, диабет, возраст и меньшие размеры сосудов у женщин.

Считается, что следующие факторы - повреждение сосудистой стенки при введении баллончикового катетера, заболевания бедренной и подвздошной артерий, размер катетера для внутриаортальной контрпульсации - также имеют значение для развития ишемии конечности. Следовательно, правильные подбор и установка катетера, постоянное наблюдение за больным - необходимые условия профилактики развития ишемии конечности и при необходимости - своевременного лечения данного осложнения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Б. Другие осложнения со стороны сосудов

Другие осложнения со стороны сосудов встречаются значительно реже. Одно из них - расслоение аорты в результате травмы при раздувании баллончика. Расслоение может варьировать от минимального, когда повреждается только интима, которое не является клинически значимым, до разрыва больших размеров, сопровождающегося резкой гипотензией и болью в спине.

Внутриаортальный катетер может попасть в субинтимальное пространство (ложный просвет аорты), о чем может свидетельствовать слабое увеличение диастолического давления на кривой центрального пульса или невозможность раздутия баллончика. В случае расслоения аорты или когда есть подозрение на то, что внутриаортальный баллончик попал в субинтимальное пространство, следует немедленно удалить баллончиковый катетер.

В числе прочих осложнений, которые могут быть связаны с проведением внутриаортальной контрпульсации, следует упомянуть развитие тромбоэмболии, а также - кровотечения. В то время, как для лечения уже развившегося тромбоза конечности на стороне проведения ВБК может потребоваться тромбэктомия, для профилактики этого осложнения могут быть с успехом применены антикоагулянты. Кровотечение в большинстве случаев развивается в месте введения катетера и обычно связано с применением антикоагулянтов.

2. Инфекционные осложнения

Развитие инфекции в результате одного только проведения внутриаортальной контрпульсации - довольно редкое осложнение. Тем не менее, иногда на месте введения катетера может появляться покраснение, отёк или зуд. В этом случае необходимо тщательно соблюдать требования стерильности во время смены повязок, наложить сдавливающую повязку и провести симптоматическое лечение, если данные изменения вызывают у больного какой-либо дискомфорт.

Если место введения катетера нагнаивается и у больного появляется лейкоцитоз или повышается температура тела, следует сделать посев выделений из раны для того, чтобы определить, какой микроорганизм вызвал это воспаление. При необходимости должно быть проведено адекватное лечение антибиотиками. Кроме того, следует заново пересмотреть соотношение риска и пользы от продолжения внутриаортальной баллонной контрпульсации.


в начало страницы

Практические советы по эффективному проведению ВАБК

В связи с возросшим использованием в клинической практике на Западе внутриаортальной контрпульсации этот метод вспомогательного кровообращения воспринимается здесь всё чаще как рутинная процедура.

Такой взгляд на ВБК нередко ведёт к ошибочному представлению о данном методе. Создаётся впечатление, что речь идёт о нехитром устройстве, обеспечивающем сдувание и раздувание баллончика в сравнительно безобидных условиях. На самом деле, эта методика предполагает использование довольно сложного аппарата, обеспечивающего вспомогательное кровообращение с помощью баллончика, который находится в пораженной атеросклеротическим процессом аорте.

Риск развития осложнений при проведении ВБК можно свести к минимуму путём правильного введения, продвижения и установки внутриаортального баллончика. Понятно, что правильное введение баллончика исключительно важно для эффективной контрпульсации. Артерию в месте введения баллончикового катетера следует пунктировать под острым углом. При введении катетера нужно воспользоваться проводником, который входит в специальный комплект, поставляемый вместе с баллончиковым катетером. Пользуясь проводником-направителем легче провести катетер через пораженные атеросклеротическим процессом бедренную и подвздошную артерии, а также - избежать прободения катетером внутренней оболочки (интимы) артерий или аорты.

Предварительное использование дипятатора расширяет артерию вместе с подкожной клетчаткой и облегчает введение катетера. Осторожное обращение с внутриаортальным баллончиком при извлечении его из упаковки и при подготовке к введению так же весьма важно, чтобы не повредить стенку баллончика.

Большинство баллончиков плотно свёрнуты или сложены (нередко с образованием продольных складок) для того, чтобы их легче было ввести в артерию. Эти складки могут формировать нечто вроде каналов, по которым кровь устремляется вниз по мере введения катетера в артерию. Данное явление носит название "каналообразования" и не свидетельствует о повреждении баллончика. Многие фирмы-производители прикладывают к упаковкам внутриаортальных баллончиков специальные бирки, предупреждающие о нём. Это говорит о том, что необходимо предварительно прочесть все надписи на упаковке баллончика и инструкцию по его использованию.

Если баллончик был введен без использования флюороскопии, то сразу после этого необходимо провести рентгенологический контроль за правильностью его установки в нисходящей аорте ниже устья левой подключичной артерии. На дистальном и проксимальном концах большинства внутриаортальных баллончиков есть рентгеноконтрастная маркировка, облегчающая их визуализацию. Необходимо проверить местонахождение обеих меток. Оптимальным считается такое расположение баллончика, когда его дистальный конец находится на 2-3 см ниже левой подключичной артерии, а проксимальный - выше устья почечных артерий (при введении баллончика через бедренную артерию).

Даже если следовать всем вышеназванным рекомендациям, не исключена возможность того, что стенка баллончика будет повреждена атеросклеротическими отложениями в аорте. При подозрении на прободение баллончика раздувание его должно быть немедленно прекращено. Затем надо либо совсем удалить внутриаортальный баллончик, либо заменить его на новый. Подводя итог вышесказанному, отметим, что использование ВБК при лечении всё более разнообразного и всё более тяжёлого контингента больных, требует чёткого представления о технике её проведения, о связанном с этим риске и о возможных осложнениях. Так как состояние сосудистой системы больного изменить нельзя, надо уделять всё возможное внимание тем факторам, которые поддаются нашему контролю. Тщательное наблюдение и готовность к незамедлительному проведению необходимого лечения - лучшая гарантия того, что если и возникнут осложнения, то они будут минимальными.


в начало страницы

Заключение

Внутриаортальная контрпульсация как средство временной поддержки насосной функции сердца получила в последние годы широкое распространение в странах Запада при лечении больных, находящихся в тяжёлом состоянии в связи с различной сердечно-сосудистой патологией. Применение новейших технологий, усовершенствование техники введения баллончикового катетера, многочисленные курсы информации для врачей по данному вопросу, растущая тенденция к более широкому использованию внутриаортальной контрпульсации как в специализированных клиниках, так и в условиях небольших стационаров сделали данный метод вспомогательного кровообращения неотъемлемой частью современного лечебного процесса на Западе.

Цель данного пособия - подытожить богатый клинический опыт, который накоплен в области применения ВБК, а также представить весь спектр клинических ситуаций, при которых показано её проведение. Мы надеемся, что эти материалы станут надёжным подспорьем для медицинских работников, осваивающих эффективный метод вспомогательного кровообращения - внутриаортальную баллонную контрпульсацию.


в начало страницы


Кардиосинхронизированная система " DATASCOPE SYSTEM 97е"
Увеличить